Тесты по хирургии. синдром нарушения кровообращения

Патогенез варикоза вен на ногах

Патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей достаточно сложен и разносторонен. Главную роль в механизме развития заболевания играет повреждение стенки и клапанов вен. В результате их неправильной работы формируется обратный ток крови (рефлюкс), затем происходит поражение эндотелия (внутренней выстилки сосуда), которое сопровождается воспалением.

Далее в патологический процесс включаются средний и внутренний слои венозной стенки: происходит разрастание соединительной ткани в мышечном слое вены, а потом и его атрофия, что приводит к постепенному разрушению коллагенового каркаса сосуда. Эти явления нарушают эластические свойства вены, способствуют дальнейшему расширению её просвета и спиралевидному закручиванию по длине. Одновременно подобные изменения наблюдаются в венозных клапанах.

Указанные изменения в венозной системе приводят к повышению давления в венах, которое не снижается при включении мышечно-венозной помпы. Мышечно-венозная помпа нижних конечностей — это система, которая включает в себя сегменты глубоких, соединительных (перфорантных) и поверхностных вен, а также миофасциальные образования. Она функционирует при ходьбе следующим образом: во время расслабления мышцы, например, икроножной, происходит подсасывание крови из поверхностных и дальних участков глубоких вен в мышечные синусы (особые вены, расположенные в толще мышечного массива). Затем при сокращении мускула, кровь выдавливается из мышц в крупные глубокие вены, словно из шприца. Этот механизм по праву носит название “периферического сердца”, он играет очень важную роль в движении крови по венам. При его нарушении происходит венозный застой, постепенно приводящий к хронической венозной недостаточности.

Параллельно с изменениями в венах, наблюдаются трофические изменения мягких тканей нижних конечностей. Происходит липодерматосклероз — уплотнение кожи и подкожно-жировой клетчатки на голени. При прогрессировании этого состояния в нижней трети голени над лодыжкой, чаще всего изнутри, образуются длительно незаживающие трофические язвы.

Необходимо отметить, что видимые венозные “шишки” и “узлы” обычно являются следствием наличия невидимого источника варикоза — крупной подкожной вены. В подавляющем большинстве случаев это большая, реже малая, подкожная вена. Вышеобозначенные изменения в бассейне этих вен и приводят к варикозному заболеванию.

Как и в каких случаях присоединяются осложнения

Постепенное развитие варикоза обычно сопровождается проявлением все большего количества симптомов. В этом случае при внимательном отношении к собственному здоровью выявить начальную стадию заболевания возможно. Однако имеются случаи бессимптомного течения варикоза, когда начальные стадии патологии обнаружить непросто: их незначительное проявления, скорость развития и резко отрицательное воздействие на состояние вен и кровеносных сосудов (особенно при наследственной склонности к возникновению патологий вен) способно позволит выявить заболевание лишь на более поздних стадиях развития, что в значительной степени затрудняет диагностирование и последующее лечение болезни.

Варикоз может иметь перечисленные выше осложнения в виде отеков ног, проявлении застойных явлений с замедлением процесса выведения шлаков при отсутствии лечебного воздействия либо при его недостаточности. Однако осложнения могут проявляться и при наличии параллельно ткущих внутренних патологий, при обострении хронических болезней, при присоединении воспалительных или инфекционных процессов. Процесс диагностирования варикоза нижних конечностей начинается либо в ходе проведения профилактического осмотра пациента, либо при обращении его с жалобой на характерную симптоматику на начальной стадии болезни к врачу-флебологу.

Осложнения особенно часто присоединяются е развивающемуся варикозу в результате застоя крови, который сопровождается ухудшением снабжения тканей кислородом и питательными веществами, замедлением выведения накопившихся шлаков. Это становится причиной длительной гипоксии клеток нижних конечностей, при сильном загрязнении крови шлаками велика вероятность некроза тканей.

Чем опасен варикоз на ногах

Особая опасность последствий варикоза на ногах заключается в постоянной нагрузке на сосуды конечностей, и повышение давления кровотока в них. Это значительно увеличивает риск отсоединения тромба от стенок сосуда и закупорку им жизненно важных артерий, что может привести к внезапной смерти.

Специалисты выделяют последствия в виде следующих патологий:

Телеангиэктазии. Относится к наименее опасным негативным последствиям развития варикоза на ногах. Сопровождается отечностью, ощущением жжения, потерей чувствительности и ночными судорогами. В данном случае, опасности для жизни нет, просто теряется эстетичность ног.

  • Тромбофлебита. Характеризуется развитием острого воспаления сосудистых стенок, нарушением структуры крови и скорости ее циркуляции. Опасность последствия заключается в формировании кровяных сгустков, которые впоследствии приобретают форму твердых тромбов. Данные новообразования могут оторваться от стенки сосудов и блокировать движение крови, закупорив просвет вены.
  • Тромбоза глубоких вен. Наиболее опасный вид осложнений, при котором возможен летальный исход. При данной патологии в глубоких венах образуются сгустки крови, которые могут оторваться и закупорить легочную артерию. Характерными признаками данной патологии являются чрезмерная отечность конечности, хроническая боль распирающего характера.
  • Образования трофических язв, которые сопровождаются обильными кровотечениями. Сопровождается нарушением питания тканей дермы, которое приводит к образованию ее глубоких дефектов. Приобретает вид незаживающей мокнущей раны, которая не подается лечению.
  • Тромбоэмбологией. Из-за нарушения структуры крови и скорости ее движения по сосудам, образовавшиеся тромбы могут отделяться от стенки вены и попадают в кровеносное русло. Опасность данной патологии заключается в том, что невозможно спрогнозировать, когда и какой сосуд закупорит оторвавшийся тромб. Развитие острой эмболии приводит к летальному исходу.

Патологии, которые развиваются в виде осложнений варикоза требуют дополнительного и незамедлительного лечения. Поэтому, нельзя допускать их развития и при первых симптомах варикозной болезни на ногах необходимо срочно обращаться за квалифицированной помощью флеболога.

Очень быстро пораженный сосуд приходит в критическое состояние и в любой момент может просто разорваться. Если при этом поврежден эпидермис, откроется кровотечение.

Это интересно:  Гель гирудовен: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

В случае, когда повреждения эпидермиса не наблюдается, кровотечение может локализоваться в подкожном слое. Остановить кровотечение довольно сложно.

Наложение жгута может привести к дополнительному травмированию, что в свое время может повлечь за собой возникновение новых очагов кровотечения.

Венозные кровотечения могут способствовать большой кровопотере.

Кровотечения внутренние не менее опасны, чем венозные. В том месте, где произошло внутреннее кровотечение, образуется синяк внушительных размеров. Если такой синяк появился внезапно, необходимо срочно обратиться к специалисту.

Как часто встречается последняя стадия варикоза?

Запущенный варикоз практически всегда развивается по причине отказа от лечения. Среди многих людей бытует мнение, что последняя стадия варикоза лечится дорого, больно, небезопасно, часто приводит к осложнениям и к тому же после терапии остаются шрамы.

На самом деле это необоснованные доводы. На сегодняшний день данные суждения не имеет ничего общего с реальностью. Ранний варикоз и даже последняя стадия развития болезни может быть вылечена с помощью современных операций:

  • Без боли;
  • Без наркоза;
  • По доступной цене;
  • Не оставляя шрамов и рубцов на коже;
  • Без потери трудоспособности (то есть реабилитация занимает не более 1 дня);
  • Без осложнений.

К счастью, за счет активной популяризации этой информации, варикоз сегодня встречается все реже, в том числе и последняя стадия заболевания вен.

Лечение варикозного расширения вен

Нехирургическое лечение

Медикаментозное лечение, как правило, не излечивает болезнь до конца, а только улучшает работу клапанов, питания стенки сосуда и кровоток, предотвращает образование новых тромбов: используются так называемые венотоники (Детралекс, Троксивазин, Лиотон гель и др.) назначаются во всех случаях варикоза. Нестероидные противовоспалительные мази (Индометацин, Диклофенак и др.) назначаются в случаях с осложнением такие как тромбофлебит. Антикоагулянты назначаются на более поздних этапах заболевания для рассасывания и профилактики тромбов (Гепарин, Фраксипарин и др).

  • Народные методы лечения (как дополнение к медикаментозному лечению): ношение компрессионного трикотажа (чулки); специальные физические упражнения (плаванье, велосипед, лыжи, ноги выше головы примерно на 20 по отношению к кровати, специальная гимнастика («велосипед» – лёжа на спине и ровно дыша, представьте что вы крутите педали велосипеда; поочерёдно сгибайте и разгибайте стопы в голеностопном суставе вперёд и назад) применяются для улучшения оттока крови, но только в не осложнённых случаях); контрастный душ (под струёй воды держать ноги, постепенно снижая температуру воды достигая холодной) ; ножные ванночки (не горячие) из отвара коры дуба, каштана, ромашки, зверобоя; растирание спиртовой настойкой цветков белой акации, листья каланхоэ, яблочным уксусом; при тромбофлебите лечение пиявками.
  • Режим дня: утром медленное вставание из постели (примерно в течении 5-10 минут), во время сна подкладывайте валик под пятки так чтобы приподнять ноги примерно на 15-20по отношению к кровати, ходьба должна быть спокойной, нельзя сидеть перекрестив нога на ногу, бинтовать ноги эластическим бинтом начиная от стопы до верхней части бедра, ношение медицинских чулок, рациональное питание, избегать любых утомительных движений и любых веществ или факторов, которые способствуют сгущению крови, исключение курения, предупреждение запоров.
  • Диета: организму необходимы продукты содержащие витамины укрепляющие стенки сосудов и улучшающие кровоток: витамин С (содержится с цитрусах, помидорах, шиповнике и др.), витамин Е ( бобовые, печень, яичный желток, зелёный лук), витамин Р (грейпфрут, грецкий орех, чёрная смородина), биофлавониды (тёмная черешня, кислая вишня), медь (морепродукты). Достаточное суточное количество жидкости не менее 1,5 литра. Ограничится в употреблении алкогольных напитков, кофе, маринады, копчёности.

Хирургическое лечение

Флебэктомия:Показания к удалению вен:Противопоказания к удалению вен:рожистое воспалениеэкземаЛазеротерапия (эндоваскулярнаямикротермокоагуляция)ишемическая болезнь сердцаповышенное артериальное давлениетромбофлебитастмабронхитплевритхолециститязвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкипиелонефритыэндометритыперитонитыфурункулыРадиочастотная коагуляция (абляция) варикозных вен:Склеротерапия: Часто задаваемые вопросы

Четыре вида осложнений варикоза

Материалы по теме

Болезнь, сшибающая с ног

Как в красноярской клинике лечат варикоз и спасают безнадежных пациентов

Расширенные и выпирающие в виде узлов вены при варикозе, который никак не лечится, появятся непременно. Но это далеко не единственное последствие. Специалисты красноярской клиники «Варикоза нет» называют ещё четыре вида осложнений этого заболевания.

Дерматит и экзема — это воспалительные заболевания кожи в области голеней, которые возникают в результате застоя венозной крови в ногах. Основные симптомы экземы это: появление на коже очагов покраснения с неровными краями, сильный зуд, а также небольших трещин и пузырьков.

Трофическая язва — это осложнение варикозной болезни, которое характеризуется появлением на коже голени долго не заживающей раны. Как правило, на коже появляется одиночная неглубокая язва, на дне которой может отмечаться мокнутие (наличие прозрачной или кровянистой жидкости). Трофические язвы очень болезненны и могут приводить к нарушению повседневной жизни и сна. Ощущение тяжести в ногах усиливается, из-за чего больной человек не может длительно стоять.

Не допустить осложнений варикоза поможет своевременный визит к специалисту

Острый тромбофлебит представляет собой воспаление стенки варикозно-расширенной вены с образованием в ее просвете сгустка крови — тромба. Основные симптомы острого тромбофлебита: сильные боли при стоянии или ходьбе, покраснение и уплотнение по ходу воспаленной вены, повышение температуры тела. Тромб способен закрыть венозный просвет. Кроме того, оторвавшийся тромб может по системе кровообращения попасть в легкие. Так возникает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это тяжелое состояние, которое может привести к смерти.

Как диагностируется и лечится тромбофлебит?

Этот метод ультразвуковой диагностики позволяет увидеть уровень поражения и состояние тромбированной вены без инвазии и без боли. На основании полученных данных назначается лечение. 

Лечение тромбофлебита должно проводится исключительно в стационаре и ни в коем случае не в домашних условиях. Хотим отметить, что если тромб из поверхностных вен попадает в систему глубоких, то развивается потенциально жизнеугрожающее состояние — тромбоз вен ног.

Это интересно:  Какие витамины пить при варикозе на ногах

Дело в том, что по большому кругу кровообращения тромб из глубоких вен ног может попасть в легочную артерию. В таком случае развивается ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии). Закупорка легочной артерии без срочной терапии может стать причиной смерти человека.

В связи с высокой опасностью распространения, тромбофлебит лечат при помощи антикоагулянтов (разжижают кровь), противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Кроме того, тромбофлебит требует назначения ангиопротекторов и мазей на основе гепарина. Все усилия в данном случае направлены на то, чтобы предотвратить повторное образования тромба и профилактировать ТЭЛА.

Лечение

Все методы лечения варикоза нижних конечностей условно делятся на:

  1. Инвазивные.
  2. Неинвазивные.

Деление условное по той причине, что комплексное лечение варикоза дома неинвазивными методами не дает ощутимых результатов для пациента. Внешние первые симптомы варикоза в виде распирающих вен никуда не уходят, поэтому сочетание комплексной терапии по большей части используется как профилактический метод для того, чтобы подготовиться к более радикальным методам борьбы или избежать рецидива.

Инвазивные хирургические методы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей на сегодняшний день очень разнообразны. Кроме стандартной операции по удалению вен – флебэктомии, проводятся менее травматичные процедуры.

  • Лазерная коагуляция – это хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей, хотя на коже практически не останется следов от операции. Суть этого метода в воздействии теплового луча лазера определенной длины. После выполнения процедуры больной еще в течение недели наблюдается в стационаре, после чего уже на дому придерживается консервативного лечения. Наблюдение в стационаре должно подтвердить, что осложнения варикозной болезни после хирургического вмешательства в виде инфекций не случатся.
  • Радиочастотная коагуляция схожа по действию с лазерной, однако вместо тепловой волны используется ультразвук, благодаря чему весь операционный период сокращается до 1 дня без необходимости присмотра за пациентом в стационаре после процедуры.
  • Одним из самых прогрессивных методов, который относительно недавно пришел на территорию России, считается склеротерапия. Суть этого метода заключается во введении специального препарата в расширенную вену. Препарат склеивает вену, после чего она уходит под кожу, что решает косметическую проблему. Иногда этот метод выполняется после некоторых хирургических корреляций, а полная спайка стенок происходит в течение нескольких недель и еще около месяца требуется для того, чтобы исчезла «дорожка» от вены на коже.

Консервативная борьба с варикозом представляет собой комплекс, который состоит из медикаментозного и компрессионного способов, которые назначаются после операции варикоза нижних конечностей.

  • Медикаментозное лечение назначается исключительно врачом, так как препараты подбираются в зависимости от степени и тяжести болезни. Обычно это в виде таблеток, капсул, но чаще применяются гели и мази. Что делать, если болят ноги от варикоза – наряду со специфическими средствами, которые должны воздействовать на стенки вен, врач может дополнить список лекарств средствами системного воздействия. К примеру, кортикостероиды. Чаще всего боль проходит в течение нескольких минут.
  • В то время как медикаментозное лечение проводится под наблюдением врача, немедикаментозная терапия больше напоминает профилактические процедуры от варикоза и многих других болезней. Основной посыл этой терапии заключается в смене образа жизни. Необходимо сбросить вес, больше двигаться, чтобы кровь не застаивалась в венах, пересмотреть рацион питания. Упор делается на тот фактор, который спровоцировал заболевание.
  • Однако на этом немедикаментозное лечение варикоза до или после операции не заканчивается. Смены образа жизни недостаточно, поэтому помогает специальное трикотажное утягивающее белье: чулки, колготки. Для более местного применения можно использовать эластичные бинты.

Такое белье подбирается практически под каждого конкретного клиента, так как на размер влияют объем голени, щиколотки и так далее. Использование бинтов подойдет для большей аудитории, так как не требуются замеры, как для белья, однако необходимо правильное бинтование, которое охватывает пятку и пальцы ног.

Лечебное утягивающее белье помогает уменьшить выпирание вен, помогает правильному распределению крови в конечностях, снижает давление на ноги. Компрессионное белье можно носить не только по назначению врача, поэтому его можно использовать как эффективную методику профилактики варикозной болезни нижних конечностей.

https://youtube.com/watch?v=5UZbDTMR5YE

Что такое варикозная болезнь вен нижних конечностей?

Все вены в организме человека делятся на глубокие, поверхностные и перфорированные. Глубокие сосуды выполняют практически всю работу (90%) по транспортировке крови к сердцу, а перфорированные являются своеобразным мостиком между глубокими и поверхностными. Структура вен предусматривает наличие клапанов, которые направляют и способствуют оттоку крови только в правильном направлении. При сбое в кровеносной системе, часть крови накапливается в одной точке. Это приводит к местному расширению (удлинению) сосуда. Первыми страдают глубокие вены (так называемый внутренний варикоз), позже поверхностные в виде «сосудистых звездочек и узлов».

Для полного восприятия серьезности заболевания стоит отметить, что его прогрессирование грозит развитием тромбофлебита, закупоркой легочной артерии тромбом (или тромбоэмболией), а также трофическими язвами голени, лимфостазом (отек нижних конечностей) и множество других проблем, способных привести к смерти пациента.

Возможные осложнения варикоза ног

Наиболее часто варикозное расширение вен диагностируется на фоне ярко выраженных осложнений этой болезни – к сожалению, на первые признаки патологического расширения сосудов мало кто обращает внимание

Хроническая венозная недостаточность

Это осложнение варикоза протекает в четыре этапа, причем, выраженные признаки нарушений в сосудах появляются в момент уже тяжелого течения болезни.

Наиболее частыми симптомами хронической венозной недостаточности принято считать:

  • зуд кожных покровов в местах поражения сосудов;
  • регулярные судороги в нижних конечностях преимущественно ночью;
  • сильные отеки;
  • застойные явления в мягких тканях;
  • образование язв.
Это интересно:  Фитомакс отзывы врачей

Тромбофлебит поверхностных вен

Этот вид осложнения варикоза достаточно быстро диагностируется по следующим симптомам:

  • покраснение кожных покровов в местах поражения сосудов;
  • болевой синдром отчетливо выражен и нарушает привычный ритм жизни;
  • у больного постоянно повышенная температура тела (в пределах субфебрильности);
  • кожные покровы в местах больных сосудов на ощупь очень горячие;
  • при пальпации можно обнаружить уплотнения в мягких тканях.

Опасность данного осложнения заключается в том, что скопление тромбов (сгусток крови) в сосудах не только нарушает кроводвижение, но и распространяется на все близлежащие сосуды – нередко диагностируется тромбоэмболия артерий, что практически в 100% случаев заканчивается летальным исходом.

Трофическая язва

Эта патология развивается в наиболее запущенных случаях варикозного расширения вен и требует оказания профессиональной помощи

Трофические язвы развиваются/образуются очень медленно, поэтому обращать внимание нужно на следующие предвестники патологии:

  • кожный покров приобретает неестественно темную пигментацию с четкой локализацией;
  • со временем в местах усиленной пигментации появляются белесые пятна, кожа приобретает сияние и блеск.

Когда характерные пятна приобретают неестественный блеск и белесость, следует опасаться даже небольшого их травмирования – сразу же образовывается открытая раневая поверхность. Если медицинская помощь будет оказана сразу, то рана быстро затягивается. Но в случае игнорирования врачебных назначений или проведения самостоятельного лечения возможно присовокупление к трофическим язвам вторичной инфекции – риск развития сепсиса очень высок.

Тромбоэмболия легочной артерии

Эта болезнь чаще всего становится причиной внезапного летального исхода, поэтому врачи буквально кричат о необходимости профессионального лечения варикоза. Суть тромбоэмболии легочной артерии заключается в закупорке самых крупных кровеносных сосудов в организме, причем, тромб может изначально образоваться в венах нижних конечностей и с кровотоком медленно, но уверенно продвигаться по направлению к легочной артерии.

Симптомами тромбоэмболии легочной артерии будут:

  • боль в груди давящего, резкого характера;
  • приступы коллапса;
  • цианоз носогубных складок;
  • хрипы.

Несмотря на такие ярко выраженные признаки рассматриваемого осложнения варикоза, самостоятельно диагностировать тромбоэмболию практически невозможно – при появлении даже неинтенсивно проявляющихся вышеуказанных симптомов требуется оказание экстренной медицинской помощи.

Клинические проявления

В зависимости от степени выраженности хронической недостаточности функции вен в течении варикозной болезни различают 3 стадии:

  • I – стадия относительной компенсации;
  • II – стадия субкомпенсации;
  • III – стадия декомпенсации.

На первой стадии болезни пациенты предъявляют жалобы исключительно на косметические дефекты – сосудистые звездочки, змеевидную деформацию подкожных венозных стволов, которая появляется в вертикальном положении больного, чаще после физической или статической нагрузки, а также к вечеру. Субъективные ощущения на этой стадии у больных отсутствуют.

На второй стадии жалоб у пациентов прибавляется, причем все они являются симптомами нарушения регионарного кровообращения. Пациенты отмечают:

  • утомляемость;
  • тяжесть в нижних конечностях, особенно после нагрузки на них или же к вечеру;
  • чувство покалывания, ползания мурашек в нижних отделах ног;
  • отечность стоп и нижней трети голеней;
  • боли в этих отделах ног средней интенсивности, распирающего характера;
  • судороги мышц стопы и голени, особенно ночью.

После того, как больной некоторое время полежит с приподнятой пораженной конечностью, он отмечает облегчение состояния – жалобы «уходят» или становятся менее выраженными.

Визуально на второй стадии варикозной болезни определяется заметное расширение, витиеватость подкожных вен, максимально выраженное в положении больного стоя, то есть при наибольшей нагрузке на венозный аппарат.

На третьей стадии визуальное расширение вен определяется постоянно, имеют место устойчивые отеки конечностей ниже места локализации патологии. К этим симптомам добавляются и расстройства трофики (питания) кожи – она сухая, тонкая, гиперпигментирована; возможно появление язвенных дефектов, в основном на передне-медиальной (внутренней) поверхности нижней трети голени (часто – над внутренней лодыжкой).

Больных беспокоит быстрая утомляемость, выраженная тяжесть в конечностях, особенно заметная в вертикальном положении и при ходьбе, а также отеки.

Врачи-клиницисты применяют в своей практике международную классификацию хронической венозной недостаточности, полностью отражающую симптоматику болезни:

  • класс 0 – признаки хронической недостаточности функции вен отсутствуют;
  • класс 1 – на коже заметны сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) и ретикулярные вены;
  • класс 2 – определяются извитые вены с мешотчатыми деформациями;
  • класс 3 – имеют место варикозно расширенные вены и отеки конечностей;
  • класс 4 – определяются трофические расстройства кожи – она повышенной пигментации, с признаками дерматита, экземы;
  • класс 5 – изменения, характерные для класса 4, плюс зажившая трофическая язва;
  • класс 6 – изменения, характерные для класса 4, плюс открытая трофическая язва.

Трофические язвы

Образуются на поверхности голени с внутренней стороны. Предвестником появления считается дерматит нижних конечностей. Язвы неприятные, нестерпимо зудят и мокнут от постоянного просачивания на поверхность лимфы. Кожа отмирает, происходит отторжение тканей. Хуже, если в рану попадет инфекция.

Трофические язвы

Тщательно следите за чистотой кожи, избегайте появления трещин, расчесов – это поможет избежать появления язв. Повреждения и расчесы вызывают дерматит, быстро переходящий в трофическую язву.

Если приток крови сильно затруднен, отток с токсинами медленный — появляется язва. На коже появляется сильно пигментированный участок, происходит уплотнение тканей. Если присоединится вторичная инфекция, лечение бывает крайне долгим. Инфекция проникает вглубь конечности, поражаются мышцы и сухожилия, в особо запущенных случаях даже надкостница и кость.

Опасны трофические язвы тем, что способны перерождаться в злокачественные новообразования.

Лечить трофическую язву просто наружными средствами, мазями или кремами, малоэффективно. Обязательно нужно обращаться сразу к врачам.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: